תסמונת אהלרס-דנלוס
אהלרס-דנלוס היא קבוצה הטרוגנית של 14 תסמונות רקמת החיבור, ממשפחת המחלות התורשתיות של רקמת חיבור (hereditary disorders of connective tissue - HDCT). הליקוי הבסיסי הוא במנגנון בניית חלבון הקולגן, שמרכיב את רקמות החיבור. כלומר, לא מדובר במצבים אוטואימוניים או ניווניים (כמו דלקת מפרקים שיגרונית, זאבת, טרשת נפוצה וכו'), והסימנים המעידים עליהן שונים.
התסמונות מאופיינות ע"י גמישות יתר של המפרקים ורקמות שבריריות אשר נפצעות בקלות ובאופן חזרתי במערכות גופניות רבות. תת הסוג גמישות יתר (hEDS) הוא הנפוץ ביותר - 90%-80% מבין כלל המאובחנים בתסמונות אהלרס-דנלוס - והוא גורם לפציעות וכאבי מפרקים בעוצמה גבוהה ובדרגת הגבלה גבוהה, לצד פגיעה רב מערכתית משמעותית.
קיימת שונות רבה בין החולים באופן הביטוי של התסמינים ואף במידת החומרה של גמישות היתר. לאורך השנים שונות זו הובילה לבילבול וחוסר בהירות בנוגע להבדלים בין הסוגים השונים של התסמונת, ולמושגים שונים שמתייחסים לאותה תופעה.
אבחנה
נכון להיום כל תתי הסוגים ניתנים לאבחון באמצעות בדיקה גנטית למעט hEDS שאובחן באמצעות קריטריון קליני.
מספר מחקרים נערכים בימים אלה להבנת המנגנונים הגנטיים והביולוגיים שאחראיים לפגיעה ברקמת החיבור בתת הסוג.
שכיחות
אהלרס-דנלוס נמצאת בתת-אבחנה חמורה שמקשה על קבלת הערכת שכיחות שמשקפת את המציאות.
עד שנת 2000 תואר בספרות יחס שכיחות של 1:5000, שבחלק ממדינות העולם נחשב למעיד על מחלה נדירה.
אולם, הערכה זו הינה שמרנית ומבוססת על מקרים רשומים בלבד, כך שהיא אינה כוללת את מרבית הסובלים מהתסמונת ובמיוחד עם תת-הסוג גמישות יתר- שאינם מאובחנים בשל חוסר המודעות. הערכה מאוחרת יותר מסוף העשור השני של המאה ה-21 מתארת יחס של 1:3000 לערך, אך גם הערכה זו הינה שמרנית וחסרה בדומה לקודמתה.
לפי הערכות עדכניות אך לא רשמיות של חוקרים וקלניאים hEDS נפוץ הרבה יותר, ולמעשה שכיח וכלל לא נדיר.
בשנת 2017 הוערך כל רצף גמישות היתר הסימפטומי בשכיחות של בין 0.75% ל-2% מהאוכלוסיה. הערכות בלתי רשמיות של קלינאים וחוקרים של אהלרס-דנלוס מעריכים את שכיחותה ביחס של 1:600 ואף 1:500. אולם נכון לשנת 2021 עדיין לא ניתן להעריך בפועל את השכיחות של התסמונת.
תורשה
כל תתי הסוגים עוברים בתורשה אוטוזומלית, כלומר מועברים גם לגברים וגם לנשים.
תתי הסוגים השכיחים יותר מועברים בתורשה אוטוזומלית-דומיננטית, כלומר שמספיק לקבל עותק של הגן הפגום מאחד ההורים על מנת לרשת את התסמונת (משמע, יש סיכוי של 50% בכל הריון להורה שנושא את הגן לתסמונת להוריש אותה לצאצאים). רוב תתי סוגים הנדירים מאוד עוברים בתורשה אוטוזומלית-רצסיבית, כלומר שעל מנת שצאצא ילקה בתסמונת הוא צריך לרשת שני עותקים של הגן הפגום, אחד מכל הורה. כלומר, רק שני בני זוג שכל אחד מהם נושא עותק פגום של גן יכולים להוריש אותו הלאה, ויש להם סיכוי של 25% בכל הריון (יחד) להוריש את התסמונת.
למרות המאפיין האוטוזומלי ברובו של התסמונת (בגלל שכיחותו של תת הסוג גמישות יתר hEDS) ניכר כי נשים הן הסובלות העיקריות מתסמונות אהלרס-דנלוס ( 90%-80% מהמאובחנים). לפירוט הסיבות לכך ראו בהמשך על תת הסוג גמישות יתר.
על רקמת חיבור וקולגן
רקמת חיבור היא אחת מארבע סוגי הרקמות בגוף, לצד רקמת השריר, רקמת העצב ורקמת האפיטל (עור וכד׳). מתפקידי רקמת החיבור לספק תמיכה מבנית לרקמות האחרות, לקשור אותן, להפריד ביניהן, להגן עליהן או לרפד אותן.
קולגן הוא החלבון הנפוץ ביותר בגוף. זהו חלבון מבני המהווה בין 25% ל־35% מכלל החלבונים בגוף, ומהווה כ-6% ממשקלו של הגוף. הקולגן הינו המרכיב העיקרי של הסיבים הלבנים ברקמות החיבור, דוגמת גידים, רצועות, עור, עצמות, כלי דם, מעיים וסחוס.
עכשיו דמיינו שהקולגן שלכם פגוע. מה יקרה? מתקבלת רקמת חיבור שברירית ונמתחת יתר על המידה המובילה לפגיעה נרחבת באיברים ובחיבורים ביניהם, וכתוצאה מכך - במערכות בכל רחבי הגוף. לרקמת חיבור זו יש נטיית יתר להיקרע ולהיפרד, ולכן היא לא מספקת את התמיכה והחוזק הדרושים לאיברי הגוף לתפקוד תקין.
זה מה שקורה בתסמונות אהלרס-דנלוס. מוטציות שונות לקולגן ומשפעלי הקולגן גורמות לפגיעות שונות, כשכל סוג מאופיין על פי אופי הפגיעה המרכזי הספציפי.
תסמינים עיקריים
גמישות יתר מפרקית
כמעט בכל אחד מתתי הסוגים של אהלרס-דנלוס ניתן לראות טווח תנועה מפרקי גדול מהרגיל, ובתת הסוג גמישות יתר זהו מאפיין הדגל. המפרקים משוחררים יתר על המידה, אינם יציבים ונוטים ליציאה מהמקום ולכאב כרוני. אצל תינוקות וילדים עם גמישות יתר ניתן להבחין בטונוס שרירים נמוך (היפוטוניה), דבר העשוי לגרום לעיכוב בהתפתחות יכולות מוטוריות כמו ישיבה, עמידה והליכה. בתת הסוג arthrochalasia תינוקות הם בעלי גמישות יתר מלידה ונולדים כאשר שני מפרקי הירך פרוקים.
עור
לאנשים רבים עם אהלרס-דנלוס יש עור רך, קטיפתי, אלסטי מאוד ושברירי. ישנה נטייה להיפצע בקלות ובמספר סוגים מהתסמונות ישנה נטייה להצטלקות חריגה ובלתי תקינה. אנשים בעלי תת הסוג הקלאסי חווים פצעים וחיתוך של העור עם דימום מועט שמשאירים צלקות אשר הולכות ומתרחבות עם הזמן ויוצרות צלקת ״נייר סיגריה״ אופיינית. תת הסוג dermatosparaxis מאופיין בעור רפוי ומקומט, לעתים יחד עם קפלי עור מיותר.
כלי דם
בחלק מסוגי אהלרס-דנלוס, בייחוד בתת הסוג כלי דם ובמידה פחותה בתת הסוגים kyphoscoliotic, קלאסי ודמוי-קלאסי, ישנה נטייה לקרעים (מפרצות) של כלי דם המובילים לדימום פנימי ועוד סיבוכים העלולים לסכן חיים. תת הסוג כלי דם מאופיין בנוסף בנטייה גבוהה יותר לקרעים ובקעים באיברים, כמו בקעים במעי וקרע ברחם במהלך הריון.
כאב כרוני
אחוז גבוה מהלוקים בתסמונת סובל מכאבי שריר-שלד המתחילים בגיל צעיר (בעיקר בסוג גמישות היתר). הכאבים נובעים מפציעות חוזרות שנגרמות למפרקים בעקבות הקולגן השברירי- פריקות, נקעים, מתיחות גיגים ורצועות, דלקות, ואף שברים.
פגיעה מערכתית
מכיוון שקולגן נמצא ברקמות רבות בכל הגוף, הסובלים מהתסמונת סובלים מליקויים נרחבים ומגבילים כמו בעיות ראייה, בעיות במערכת העיכול והשתן, ליקויים במערכת העצבים ומערכת החיסון, ועוד.
מאפיינים נוספים של סוגים נדירים
תתי הסוגים הנדירים של אהלרס-דנלוס מתאפיינים בסימנים וסימפטומים נוספים. תת הסוג cardiac-valvular גורם לבעיות חמורות במסתמי הלב, בסוג kyphoscoliotic ישנו כיפוף חמור של עמוד השדרה שהולך ומחמיר עם השנים ויכול להפריע לנשימה עקב צמצום נפח הריאות. תת הסוג brittle cornea syndrome מאופיין בקורונה דקה ועוד בעיות עיניים חריגות. תת הסוג spondylodysplastic מתאפיין בקומה נמוכה וגפיים מכופפות. מאפיינים חריגים של השרירים כמו היפוטוניה ומפרקים מכופפים ומכווצים באופן קבוע מאפיינים את תתי הסוגים musculocontractural ו-myopathic. תת הסוג periodontal מאופיין באנורמליות של השיניים והחניכיים.
היסטוריה
הדיווח הראשון אודות התסמונות הגיע בימי היפוקרטס (במראה הרביעית לפנה"ס). במשך מאות שנים, הלוקים בתסמונות חיו את חייהם כ"איש בעל העור הגמיש", "איש הגומי של הודו" ו"הבייגלה האנושי", אשר נהגו להדהים את הקהל בגני השעשועים והקרקסים באמצעות הצגת טריקים של עיקום המפרקים, ובאמצעות מתיחת עורם מעבר לרגיל. חלקם תוארו בספרות המדעית של התקופה.
בשנת 1901 ובשנת 1908 הדרמטולוגים אדוארד אהלרס (דנמרק, 1901) והנרי-אלכסנדר דנלוס (צרפת, 1908) זיהו (כל אחד בנפרד) אנשים עם שינויים בולטים במאפיינים מכניים של העור. לכן קיבלה התסמונת את שמה, ומאוחר יותר (בשנת 1936, בזכות הדרמטולוג האנגלי פרדריק פרקס וובר) את ההכרה הרפואית בקיומה.
באמצע המאה ה-20 הועלתה הסברה כי הגורם לתופעה הוא פגם גנטי במבנה הקולגן שברקמות החיבור, ואכן ב-1972 נמצא פגם גנטי ראשון המביא לחוסר באנזים שמפעיל קולגן.
הסיווג לתתי הסוגים השונים החל בשנות ה-60 של המאה העשרים והשתנה מספר פעמים לאורך השנים.
ב-20 השנים האחרונות כלל הסיווג 6 סוגים עיקריים שהוגדרו על סמך מאפיינים מולקולריים וביוכימיים שבוססו במחקר.
בשנת 2017 פורסמה חלוקה חדשה ל-13 תתי סוגים (טבלה 1) בעקבות ועדה בינלאומית של עשרות חוקרים ורופאים מומחים לתסמונות. ידוע היום על מעל ל-20 מוטציות לגנים שונים האחראים על מבנה הקולגן והפעלתו אשר מקושרים לתסמונות, והחיפוש אחר פגמים נוספים ממשיך. כבר בשנת 2018 התגלתה מוטציה חדשה והעלתה את המספר ל-14.
כחלק מפרסום הסיווג החדש עודכן גם קריטריון האבחנה לתת-הסוג גמישות יתר.
סיווג חדש לתתי סוגים
טבלת 14 תתי סוג תסמונות אהלרס-דנלוס
אהלרס-דנלוס מסוג גמישות יתר (hEDS)
אהלרס-דנלוס מסוג גמישות יתר (hypermobile Ehlers-Danlos Syndrome - hEDS), שהייתה ידועה בעבר כסוג 3, היא תת הסוג הנפוץ ביותר מבין תסמונות אהלרס-דנלוס, ומבין כל מחלות רקמת החיבור התורשתיות (HDCT).
כבכל סוגי התסמונת, פגם במנגנון ייצור וחידוש הקולגן מוביל לפגיעה ברקמות החיבור - במיוחד אלו האחראיות על ייצוב המפרקים (גידים, רצועות ושרירים).
הלוקים בסוג זה, לרוב מגיעים לשיבה טובה אך סובלים מאוד מגיל צעיר. עם טיפול ומעקב נכונים, הם יכולים להפחית פציעות וכאב ולצמצם החמרה של חלק מהתסמינים, במיוחד אם האבחון נעשה בגיל צעיר. לעומת זאת, בהיעדר איתור, טיפול ומעקב, מטופלים אלה יכולים להידרדר אף לנכות ולהגבלה משמעותית בתפקוד היומיומי, לעיתים עוד מהילדות המוקדמת.
תורשה:
התורשה בתסמונת הינה אוטוסומלית-דומיננטית אך נמצאו תבניות הורשה נוספות במשפחות שונות. התסמונת מופיעה אצל גברים ונשים כאחד, ללא קשר למוצא. רמת גמישות היתר מושפעת ממאפיינים כגון גיל, מין, משקל, עיסוק בספורט וכד׳.
גנטיקה:
זהו תת-הסוג היחידי אשר טרם נמצאה המוטציה הגנטית האחראית לו, אך המחקר ממשיך להתקדם. הסברה בעולם הרפואי היא שימצאו מספר מוטציות שונות ובהמשך הדרך יחולק תת-סוג זה לתתי סוגים נפרדים.
מאפיין המין:
למרות חוסר הספציפיות המינית של אופן ההורשה של hEDS, בתת-הסוג גמישות יתר קיימת השפעה מגדרית מובהקת כך שנשים הן המאובחנות העיקריות ( 80%-90% מכלל המאובחנים). הסיבות לכך טרם נחקרו דיו, אולם, הראיות המצטברות עד כה תומכות בסברה שהבדלים הורמונאליים הם אלה שמסבירים בסבירות הגבוהה ביותר את ההבדל המגדרי. השינויים ההורמונליים שמתחילים בגיל ההתבגרות משפיעים על מתח וכוח השרירים, חוזק הרצועות והגידים, ופעולתן של מערכות מוחיות האחראיות לעיבוד ותפיסת הכאב. כתוצאה מכך, נשים וגברים נבדלים במידת היציבות של מפרקיהם, בחוזק השרירים ובמנגנוני תחושת הכאב, כך שגברים חסינים יותר בפני התסמינים.
הסברים אחרים לפער המגדרי באבחנה, כמו קבלתה בעקבות חשיפה לקבוצות תמיכה או עיסוק בספורט בו גמישות יתר מפרקית מהווה יתרון (שתי התנהגויות שרווחות פחות בקרב גברים) נשללו. יתכן שיש לקחת בחשבון גם את ההבדל בתגובה הפסיכולוגית לכאב בין גברים לנשים, אשר מפחית את הסיכוי של גברים להתלונן עליו. ההבדל מוסבר הן על ידי מנגנונים מוחיים שונים בין גברים לנשים, וסביר שגם על ידי הבניה חברתית וציפיות מגדריות. עם זאת, כאמור, מרב הראיות מצביעות על הפגיעות המוגברת של נשים לעומת גברים בעקבות הבדלים במישורים הביולוגי והנוירוביולוגי.
תסמינים עיקריים
-
גמישות יתר מפרקית
-
פציעות מפרקיות חוזרות (נקעים ופריקות, מתיחות גידים ורצועות, דלקות, שברים)
-
ליקוי בפרופריוספציה (תחושת הגוף את איבריו ואת עצמו במרחב. מתבטא בסרבול ונטייה לנפילות)
-
כאב שריר-שלד כתוצאה מהפציעות- אקוטי, כרוני (כ-90% מהמאובחנים) ו/או מפושט
-
ליקוי בהפעלת כוח שריר וצבירת מסת שריר
-
כאב נוירופתי (תחושת שריפה, נימול, דקירות וכו'), לעתים עקב צביטה של עצב במהלך פריקה
-
כאבי ראש
-
עור מתיח והצטלקות לא תקינה
-
בקעים וצניחות איברים פנימיים
-
בעיות במערכת העיכול והחיסון
-
עייפות
יש המחלקים את התסמינים של hEDS לפי שלבי החיים- שלב גמישות היתר (שנות החיים הראשונות), שלב הכאב (מהעשור השני לחיים עד הרביעי) ושלב הנוקשות (נצפה בקרב מיעוט מהבוגרים והקשישים).
לפי חלוקה זו, נדיר שילדים מאובחנים בתסמונת על אף שהם בבירור גמישים וסימפטומטיים- לרוב נראה הליכה ״מרושלת״ ונטייה לנפילות, נקעים ופריקות, וכאבי גפיים (שבמקרים רבים מוגדרים כ"כאבי גדילה"). חלק מהילדים יחוו הפרעה התפתחותית בקואורדינציה וביכולת הוורבלית, יחד עם היפוטוניה ועיכוב התפתחותי במיומנויות מוטוריות נרכשות כגון הליכה וקושי באחיזת עיפרון. תיתכן גם נטייה להתעייף במהירות וקושי בפעולות התרוקנות. בגיל ההתבגרות נערות רבות חוות החמרה בסימפטומים עם הגעה לבגרות המינית ואילו אצל נערים רבים ישנה הטבה, זאת עקב השפעת הורמוני המין על ייצוב וגמישות רקמות החיבור וכן על בניית מסת השריר.
שלב הכאב מאופיין בכאב שריר-שלד מפושט יותר וסימפטומים נוספים מהרשימה מעלה המוחמרים בהדרגה. בשלב זה לרוב יתחיל חיפוש אחר אבחנה עקב הכאב והפגיעה בתפקוד.
שלב הנוקשות עשוי להוביל להפחתה כללית של גמישות המפרקים, ירידה משמעותית בתפקוד עקב תסמינים מגבילים של כאב והתעייפות, והגבלות שמקורן במסת שריר מדולדלת וחולשת שרירים, פציעות קודמות וארתריטיס.
תסמינים נוספים:
לאחרונה נמצא כי בסוג זה יש מעורבות של מערכות רבות בגוף, כולל מערכת הלב, כלי הדם ולחץ הדם (בגלל ליקוי במערכת העצבים האוטונומית), מערכת העיכול, המערכת הגניטואורינרית ועוד.
בנוסף: נטייה לאוסטיאופורוזיס מוקדם, כאב ותשישות כרוניים, תסמונת מפרק הלסת (TMJ) ובעיות בשיניים וחניכיים, בעיות בעמוד השדרה, תסמונת שפעול תאי פיטום (MCAS) וחרדה.
אבחון
מכיוון שטרם נמצא הגן האחראי לפגם הספציפי בסוג גמישות יתר, תת הסוג הזה של התסמונת לא ניתן לאבחנה דרך בדיקה גנטית. לכן, האבחון נעשה דרך תשאול ובדיקה מעמיקים שמתבצעים אך ורק על ידי רופא מומחה לאהלרס-דנלוס והפרעות גמישות יתר.
תהליך האבחנה כולל:
בדיקה גופנית:
-
גמישות יתר מפרקית: הערכה של רמת הגמישות של החולה באמצעות מדדים מקובלים, שמאפשרים לאמוד את גמישותם של מפרקים רבים ולמקם את המטופל על סולם שמבטא את רמת הגמישות (סולם בייטון).
-
מאפיינים סיסטמיים (מערכתיים) שקשורים לרקמת החיבור:
-
עור: רמת המתיחה של העור ומאפיינים נוספים שלו כמו צלקות חריגות וסימני מתיחה.
-
מאפיינים הקשורים לגובה, ואורך הגפיים והאצבעות.
-
מאפיינים פיזיים נוספים.
-
תשאול:
התשאול כולל התחקות אחר תחילת התסמינים מרגע הופעתם תוך התייחסות לכלל מערכות הגוף בהן הם עשויים להתבטא. בנוסף, נבדקים מאפייני הכאב ומשכו, ההיסטוריה המשפחתית, וכן נשללות אבחנות חלופיות שיכולות להסביר את התסמינים - מחלות ראומטיות, מחלות אחרות של רקמת חיבור, מחלות או תסמונות שכוללות גמישות יתר מפרקית, מצבים אורטופדיים ועוד. בהמשך לתשאול הרופא/ה עשויים להפנות לבדיקות חיצוניות לצורך אבחנה מבדלת (למשל בדיקה לסמני דלקת וגורמים ראומטיים).
קריטריון האבחנה הרשמי:
במרץ 2017 התעדכן קריטריון האבחנה בעקבות עבודתו של צוות המחקר הבין לאומי על אהלרס-דנלוס והפרעות גמישות יתר, לאחר עשרות שנים שנותר סטטי מאז שגובש. סיבות עדכון הייו ניסיון ליצור תיאור הומוגני ומשקף לתת-הסוג כדי להקל על האבחון, וכן להקל על תהליך מציאת גנים הגרומים לתת הסוג..
היבט חשוב שנגזר מנוסח הקריטריון החדש ויש לשים לב אליו - הקריטריון מחריג תסמינים הקשורים לתחלואות נלוות נפוצות לתת סוג גמישות יתר, כמו דיסאוטונומיה ובעיות במע' החיסון. החרגה זו עלולה להקשות על חלק מהאנשים לקבל טיפול עבור התחלואות הנלוות, שאי כלילתן בקריטריון מונעת מהרופא/המטפל שלא בקיא בתסמונת להבין אותה באופן אינטגרטיבי ומקיף. לכן, חשוב להביא לידיעתם את כלל התסמינים של החולה ואת הקשר של חלקם לתת הסוג (שבחלקם מגובה מחקרית כיום) על מנת שיפנו לבדיקות ולטיפולים הדרושים.
אוכלוסייה נוספת שקשה מאוד לאבחנה על סמך הקריטריון החדש היא ילדים, שלרוב לא מראים את רמת הפגיעה המתוארת על ידו.
יש לזכור שהמחקר על EDS ו-HSD נמצא בצמיחה סוף סוף, ולכן הקריטריון ישתנה וידויק באופן תדיר יותר לפי הבנות מחקריות וקליניות חדשות. אז לא להתייאש :)
להורדת קריטריון האבחנה כ-PDF לחצו כאן.
אהלרס-דנלוס מסוג קלאסי (cEDS)
תסמונת אהלרס-דנלוס מתת סוג קלאסי (cEDS), שהיתה ידועה בעבר כסוג 1, הנה תת הסוג השני בשכיחותו מבין תסמונות אהלרס-דנלוס. לסוג זה קיים גן ידוע, אך החדירות משתנה, כלומר: ייתכן נשא של הגן ללא סימני מחלה משמעותיים, ולעומתו אדם אחר עם אותו הגן בדיוק עם התבטאות משמעותית, גם באותה משפחה.
מצב זה מתבטא בעיקר (אך לא רק) בגמישות ניכרת של העור ונטייה להצטלקות לא תקינה. הטיפול כולל תפירה של פלסטיקאי במקרים של חתכים ופציעות, להקטנת הצלקות ככל האפשר; שימוש במגיני שוקיים, ברכיים ומרפקים; וטיפול פיזיותרפי והידרותרפי לכאבי המפרקים והשרירים.
תורשה:
התורשה בתסמונת הינה אוטוסומלית-דומיננטית (כלומר מספיק הורה נשא אחד, ללא קשר למינו)
גנטיקה:
עיקרי: COL5A1, COL5A2 חלבון מעורב: type V collagen
נדיר: (COL1A1, c.934C>T, p.(Arg312Cys חלבון מעורב: type I collagen
תסמינים
עור:
העור הינו שברירי ונוטה להקרע בעקבות טראומה שאינה מוגדרת כמשמעותית, בעיקר במצח ובקדמת השוקיים, אך גם במרפקים, ברכיים ובאזורי חיכוך אחרים בגוף, כמו אזורי החיכוך עם החגורה, למשל. התאחות הפצע הינה איטית ולצלקות הנוצרות בעקבות הפגיעה יש נטייה להימתח.
שריר-שלד:
גמישות יתר מפרקית וסיבוכים הקשורים אליה כמו פריקות ותתי פריקות, פגיעות במפרק הלסת, כאבי מפרקים ושרירים כרוניים, פלטפוס, פגיעה בקואורדינציה (דיספרסיה), אוסטיאוארתריטיס.
מאפיינים נוספים:
טונוס שרירים נמוך (היפוטוניה) אשר מביא להתפתחות מוטורית מאוחרת, עייפות, התכווצויות שרירים, והיווצרות שטפי דם בקלות.
תופעות פחות שכיחות כוללות צניחה של המסתם המיטרלי והטריקוספידלי, והתרחבות שורש האאורטה.
אבחון
החשד לאבחנה עולה בדרך כלל על רקע הפציעות העוריות (שתחילתן לרוב בילדות), ומחוזק ע"י הימצאותם של גמישות יתר מפרקית, הימתחות יתר של העור ומאפיינים נוספים. קריטריון האבחנה הקודם (Villefranche, 1998) עדיין נחשב רלוונטי עבור cEDS וכולל:
מאפיינים עיקריים:
-
הימתחות יתר של העור
-
צלקות אטרופיות מורחבות
-
גמישות יתר מפרקית
מאפיינים משניים:
-
עור חלק וקטיפתי
-
Molluscoid pseudotumours (בליטות קטנות וספוגיות בקוטר 2-3 ס"מ בנקודות לחץ כמו ברכיים ומרפקים)
-
Subcutaneous spheroids/spherules (גושישי שומן תת עוריים)
-
סיבוכים של גמישות יתר מפרקית (נקעים, פריקות / תת פריקות)
-
היפוטוניה, התפתחות מוטורית מאוחרת
-
פציעה בקלות
-
ביטויים של שבריריות/מתיחת יתר של רקמות (בקעים, צניחת פי הטבעת אצל ילדים, אי ספיקת צוואר הרחם)
-
סיבוכים כירורגים (בקעים שלאחר הניתוח)
-
היסטוריה משפחתית חיובית
אבחנה סופית של cEDS מתקבלת לאחר בדיקה גנטית.
אהלרס-דנלוס מסוג כלי דם (vEDS)
תסמונת אהלרס-דנלוס מתת סוג ווסקולרי (vEDS), לשעבר סוג 4, הינה נדירה יחסית לשאר הסוגים ושכיחותה מוערכת ב- 1:50,000-1:200,000 מהאוכלוסייה הכללית. תת-סוג זה מתאפיין בנטייה מסכנת חיים לקרעים בכלי דם ואיברים פנימיים, שעשויים להביא למפרצות ולמוות בטרם עת.
המוטציות הגנטיות בבסיס התסמונת ידועות וניתנות לזיהוי באבחון גנטי במסגרת סל הבריאות בהפניית מומחה.
על מנת לשמור על איכות ותוחלת החיים (שידועה כנמוכה עבור אחוז ניכר של המאובחנים), חשוב שלמאובחנים ב- vEDS יהיה צוות טיפול למקרי חירום הכולל רופא כללי, גנטיקאי, כירורג כללי וכלי דם. טיפולים כוללים שמירת לחץ הדם בטווח הנורמה או נמוך, וכן התערבויות ניתוחיות.
תורשה:
התורשה בתסמונת הינה אוטוסומלית-דומיננטית (כלומר מספיק הורה נשא אחד, ללא קשר למינו).
גנטיקה:
עיקרי: COL3A1, חלבון מעורב: type III collagen.
תסמינים
קרעים באיברים וכלי דם:
רקמת החיבור של עורקים מרכזיים (סביב הלב ואחרים) ואיברים פנימיים מסוימים (כמו מעיים, רחם) שברירית ביותר ומועדת להיפצע בקלות ולגרום להתפתחות מפרצות, קרעים ובקעים.
עור:
העור עדין ונפצע בקלות יתרה, ולעתים שקוף עד כי אפשר לראות את כלי הדם הקטנים שמתחתיו.
גמישות יתר:
קיימת גמישות יתר מפרקית אך זו לרוב מוגבלת למפרקים הקטנים כמו אצבעות הרגליים והידיים.
מראה אופייני:
רבים מהמאובחנים ב- vEDS מתאפיינים בקומה נמוכה, שיער דק, עיניים בולטות, אף צר ואוזניים נטולות תנוך.
אבחון
חשד ראשוני לאבחנה עולה לרוב על רקע של היסטוריה משפחתית הכוללת מוות בטרם עת מסיבה לא ברורה, או בעקבות רקע אישי של קרעים/מפרצות בכלי דם או איברים מתחת לגיל 40. נשים בהריון עשויות לסבול מקרע ברחם שאינו מוסבר על ידי קרעים קודמים או ניתוח קיסרי קודם.
אבחנה גנטית מאששת את החשד ושוללת אבחנות חופפות כמו תסמונת מרפן, גדילת יתר (Loeys–Dietz) ועוד. לביצוע הבדיקה יש צורך בהפנייה ממומחה לגנטיקה.
סוגים נדירים של אהלרס-דנלוס
Kyphoscoliosis EDS (kEDS)
משוייך להיפוטוניה חמורה בלידה, עיכוב בהתפתחות המוטורית, סקוליוזיס פרוגרסיבי (מופיע מלידה) ושבריריות של הסקלרה (לובן העין). עלול לגרום בנוסף לפציעה בקלות, עורקים שבריריים הנוטים להיקרע, קורונה קטנה מהרגיל ואוסטאופניה (צפיפות עצם נמוכה). מאפיינים שכיחים נוספים כוללים ״מבנה מרפנואידי״ המאופיין באצבעות ארוכות ודקות (ארכנודקטליטי), גפיים ארוכים מהממוצע וחזה קעור (pectus excavatum) או קמור (pectus carinatum).
Arthrochalasia EDS (aEDS)
מאופיין בגמישות יתר חמורה ופריקות ירך מלידה. מאפיינים שכיחים נוספים כוללים עור שברירי וגמיש הנפצע בקלות, היפוטוניה, קיפוסקוליוזיס (קיפוזיס וסקוליוזיס) ואוסטאופניה (צפיפות עצם נמוכה) מתונה.
Dermatosparaxis EDS (dEDS)
עור שברירי במיוחד המוביל לפציעות וצלקות חמורות, עור רפוי עם קפלים מיותרים, בעיקר בפנים ובנוסף בקעים.
Brittle Cornea Syndrome (BCS)
מאופיין בקורונה דקה, התפרצות מוקדמת של קרטוגלובוס פרוגרסיבי וסקלרה (לובן העין) כחולה.
Classical-like EDS (clEDS)
מאופיין בעור בעל מתיחות יתר ומרקם קטיפתי והיעדר צלקות אטרופיות, עם גמישות יתר מוכללת עם או ללא פריקות חוזרות (לרוב כתפיים וקרסוליים) ועור הנפצע בקלות או בעל שינויי גוון עקב דימומים תת עוריים.
Spondylodysplastic EDS (spEDS)
מאופיין על ידי קומה נמוכה (פרוגרסיבית בילדות), היפוטוניה שרירית (הנעה בין חמורה ומלידה למתונה אשר מתרחשת בהמשך החיים) והקשתות גפיים.
Musculocontractural EDS (mcEDS)
מאופיין בהתכווצויות מרובות מלידה, לרוב של השרירים המקרבים-מכווצים ו/או קלאבפוט. ישנם מאפייני פנים וגולגולת הנראים מלידה או בילדות המוקדמת, מאפייני עור כמו מתיחות יתר, פציעה בקלות, עור שברירי עם צלקות אטרופיות וקימוט יתר בכף יד.
Myopathic EDS (mEDS)
מאופיין בהיפוטוניה שרירית מלידה ו/או אטרופיות שריר המשתפרות עם הגיל, כיווצי שרירים פרוקסימליים (במפרקי הברך, ירך ומרפק) וגמישות יתר של המפרקים הדיסטליים (מפרקי הקרסול, שורש כף היד, כפות ידיים ורגליים).
Periodontal EDS (pEDS)
מאופיין בדלקת חניכיים חמורה וקשה לטיפול, המתחילה בשלב מוקדם (ילדות או גיל ההתבגרות),
העדר הרקמה המקורנת, פלאק פרה-טיביאלי (שכבת פלק עורי ברגליים מעל עצם הטיביה);
והיסטוריה משפחתית של קרוב משפחה מדרגה ראשונה שעומד בקריטריונים הקליניים.
Cardiac-valvular EDS (cvEDS)
מאופיין על ידי בעיות פרוגרסיביות במסתמי הלב (שסתום האאורטה, מסתם מיטרלי), בעיות עור (מתיחות יתר, צלקות אטרופיות, עור דק הנפצע בקלות), וגמישות יתר (מוכללת או מוגבלת למפרקים הקטנים).
ריכוז המידע הגנטי והתורשתי בכל תתי-הסוגים של אהלרס-דנלוס
